Deklaracja POZ Zdrowie Plus Warszawa Ursus Niedźwiadek

Deklaracja POZ

Złóż deklarację w kilku prostych krokach

Wypełnij formularz. Na końcu wygenerujemy gotową deklarację PDF z uzupełnionymi danymi. Dokument powstaje lokalnie w Twojej przeglądarce.

1 Deklaracja

2 Dane

3 Adres

4 Podsumowanie

1. Deklaracja

Wybierz, kogo dotyczy deklaracja i uzupełnij informacje dotyczące wyboru POZ.

Kogo dotyczy deklaracja?

Deklaracja dla mnie

Deklaracja dla dziecka

Płeć *

Kobieta

Mężczyzna

Ile razy w tym roku dokonujesz wyboru?

Po raz pierwszy

Po raz drugi

Po raz kolejny

Wybór personelu POZ

Należy wskazać lekarza oraz pielęgniarkę POZ

Lekarz POZ

Pielęgniarka

Położna

✓ Należy wskazać lekarza oraz pielęgniarkę POZ. W przypadku dorosłej kobiety położna jest wybierana automatycznie.

2. Dane

Uzupełnij swoje dane.

Twoje dane

Dane osoby, której dotyczy deklaracja.

Imię *

Nazwisko *

Nazwisko rodowe (opcjonalnie)

Data urodzenia *

Płeć *

PESEL lub seria i numer dokumentu *

Numer telefonu (opcjonalnie)

Adres e-mail (opcjonalnie)

3. Adres

Podaj adres miejsca zamieszkania osoby, której dotyczy deklaracja.

Ulica *

Numer domu / mieszkania *

Kod pocztowy *

Miejscowość *

Numer karty ubezpieczenia / poświadczenia (opcjonalnie)

Kod oddziału wojewódzkiego NFZ (opcjonalnie)

4. Sprawdź dane i wygeneruj PDF

Zweryfikuj najważniejsze informacje przed wygenerowaniem dokumentu.

🔒 Dane są używane wyłącznie do wygenerowania pliku PDF w przeglądarce. Formularz nie zapisuje danych w bazie danych i nie wysyła ich do serwera przychodni.

Oświadczam, że wprowadzone przeze mnie dane są prawidłowe. * Zapoznałem/am się z polityką prywatności . *